Cyber Spa Pessoa Bonita




Nome Completo:
  
   
Endereço:
 Cep:
   
Data de nascimento:
 Profissão:
   
Telefone:

 E-mail:
Conheceu o site:  
Pesquisando na internet  Por indicação de alguém    Outros
O que mais lhe incomoda?  
Excesso de peso  Gordura localizada  Ansiedade  Estresse  Cansaço  Outros
Está em tratamento por problemas com a saúde?  
Sim  Não  
Está tomando algum medicamento?  
Sim  Não  
Já se submeteu a algum tipo de cirurgia?  
Sim  Não  
Sente-se deprimida nos últimos meses?  
Sim   Não  
Já teve depressão?  
Sim  Não  
Seu ambiente familiar está?  
Bom   Regular    Ruim  
Seu ambiente profissional está?  
Bom  Regular Ruim  
Seu ambiente social (vida social) está?  
Bom  Regular  Ruim  
Sente-se sozinha (o), sem ter com quem contar?  
Sim     Não  
Dedica-se a uma religião?  
Sim Não  
Dedica-se a algum tipo de passatempo (hobby)?  
Sim Não  
Administra bem o seu tempo?  
Sim  Não  
Está com a auto-estima?   
Elevada  Média  Baixa  
Sente nos últimos meses?  
Cansaço  Estresse   Ansiedade Nenhum desses sintomas
Fuma?   
Sim  Não  
Já fumou?  
Sim  Não  
Toma bebida alcoólica frequentemente?   
Sim       Não  
Está tomando remédio para emagrecer?  
Sim  Não  
Já tomou remédio para emagrecer?   
Sim   Não  
Pratica exercícios físicos três ou mais vezes por semana?   
Sim       Não  
Seu intestino funciona regularmente, sem a ajuda de laxantes?   
Sim       Não  
Dorme bem e acorda bem disposta (o)?   
Sim      Não  
Qual a sua altura?  
metros  
Quanto você pesa atualmente?  
Kg  
Quanto mede atualmente sua cintura?  
cm  
Sua gordura corporal está bem distribuída?   
Sim Não  
Se a resposta anterior foi NÃO, sua gordura corporal se acumula mais?
Na barriga    Nas coxas   Nas nádegas   No quadril
Seu ambiente familiar favorece hábitos saudáveis?  
  Sim  Não  
Seu ambiente de trabalho favorece hábitos saudáveis?  
Sim       Não  
Seu ambiente social favorece hábitos saudáveis?  
Sim   Não  
Você se submete a um check-up clínico regularmente (Ex: uma vez por ano)?
Sim  Não  
Está há mais de 01 ano com o peso acima da média?   
Sim   Não  
Considera que está se alimentando corretamente?   
Sim     Não  
Sente-se bem com o seu corpo?   
Sim    Não  
Em geral finaliza e mantém os resultados nos tratamentos que faz? 
Sim   Não  

Em geral se sente satisfeita (o) com os resultados dos tratamentos que faz?  

Sim    Não  
Considera que o bom resultado de um tratamento depende de uma série de fatores, dentre eles o seu próprio desempenho? 
Sim     Não  
 
 
   
   
Home Apresentação Atividades Co-living Blog Galeria de Arte Fale Conosco