Cyber Spa Pessoa Bonita




Nome Completo:
  
   
Curso:
  
   
Escola/ Faculdade / Universidade:
  
   
Período que está cursando:
  
   
Nome do Pai:
 Idade do Pai:
   
Nome da Mãe:
 Idade da Mãe:
   
Profissão do Pai:
  
   
Profissão da Mãe:
  
   
Endereço:
 Cep:
   
Data de nascimento:
 Sexo:
Masculino
Feminino
   
E-mail:
 Telefone:
 
Número de irmãos/irmãs:
  
Quanto à sua saúde:  
Está boa  
Faz algum tipo de tratamento  
Está tomando algum tipo de medicamento
Tem algum tipo de alergia  
 
Você mora atualmente:  
Com sua família   Em uma república  Com parentes   Sozinho(a)  
O ambiente onde mora está:  
Bom   Regular    Ruim  
Seu relacionamento com as pessoas com quem mora está:  
Bom   Regular    Ruim  
Seu relacionamento com os(as) colegas de escola, faculdade, universidade está:  
Bom   Regular    Ruim  
Dedica-se a uma religião?  
Sim Não
Qual? 
 
Desenvolve algum tipo de atividade artística e/ou esportiva?  
Sim Não
Qual?  
 
Gosta de:  
Ler Cinema Teatro Música Fazer novas amizades  
Tem namorada(o) ou compromisso similar?  
Sim  Não  
Considera-se tímida(o)?  
Sim  Não  
Está com a auto-estima?   
Elevada  Média  Baixa  
Sente nos últimos meses:  
Cansaço  Estresse   Ansiedade Nenhum desses sintomas  
Quanto ao hábito de fumar:  
Fuma  Já fumou  Nunca fumou  
Toma bebida alcoólica frequentemente?   
Sim  Não  
Quanto a remédio para emagrecer:  
Está tomando Já tomou Nunca tomou  
Pratica exercícios físicos três ou mais vezes por semana?   
Sim  Não  
Seu intestino funciona regularmente, sem a ajuda de laxantes?   
Sim  Não  
Dorme bem e acorda bem disposta(o)?   
Sim  Não  
Qual a sua altura?  
m  
Quanto você pesa atualmente?  
Kg  
Sua gordura corporal está bem distribuída?   
Sim Não  
Considera que está se alimentando corretamente?  
Sim  Não  
Sente-se bem com o seu corpo?   
Sim Não Menos que gostaria  
Seu ambiente familiar favorece hábitos saudáveis?  
Sim  Não  
Seu ambiente social favorece hábitos saudáveis?  
Sim  Não  
O ambiente onde está morando favorece hábitos saudáveis?  
Sim  Não  
O ambiente onde está morando favorece sua concentração nos estudos?  
Sim  Não  
Está satisfeito(a) com o curso universitário escolhido?  
Sim  Não  
Na sua escola/ faculdade/ universidade tem:  
Cantina  Restaurante Os dois Nenhum dos dois  
O que é servido na cantina/restaurante da sua escola/ faculdade/ universidade favorece uma prática alimentar saudável?
Sim  Não  
Em relação à sua escola/ faculdade/ universidade você se sente:  
Cliente  Parceiro(a)  Os dois  
Você trabalha?
Sim  Não  
Gostaria de participar do programa Salto na Rede?
Sim  Não  
Gravando questionário! Por favor, aguarde...
 
 
   
   
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